Psychoterapeuta stosuje w pracy różne metody i techniki – zależnie od tego w jaki sposób rozumie zaburzenie. Poniżej w związku z zaburzeniami osobowości omawiam podstawowe nurty, metody psychoterapii.

Koncepcje osobowości – rozwój, funkcjonowanie, źródła zaburzeń

Osobowość jest terminem wieloznacznie rozumianym i różnorodnie definiowanym. Zwraca na to uwagę Allport (1937 za: Hall, Lindzey, Campbell, 2004, s. 31), który w swoim przeglądzie literatury wyodrębnił około pięćdziesięciu definicji. Oldham, Morris (1997, s. 28) definiują osobowość jako system obejmujący wszystkie charakterystyczne cechy człowieka. To niepowtarzalny sposób funkcjonowania psychiki – myślenia, odczuwania, zachowania oraz radzenia sobie z problemami. Podstawy osobowości, czyli między innymi: naturalny poziom aktywności, rozrzut nastrojów i zakres reakcji są dziedziczne. Genetyczny aspekt osobowości określany jest jako temperament. Natomiast otoczenie, doświadczenia z okresu dzieciństwa, dorastania oraz inne kształtują ją ostatecznie.

W związku z tym, że osobowość jest pojęciem tak szerokim, wyodrębnić można różne i liczne koncepcje osobowości. Choć powołane do życia przez twórców w ubiegłym stuleciu, stale rozwijane i modyfikowane przez uczniów, nie straciły na swojej użyteczności. Pozostają aktualne i stosowane zarówno przez teoretyków, jak praktyków – klinicystów. Wybrany przeze mnie podział koncepcji osobowości nawiązuje do praktykowanych współcześnie nurtów (szkół) psychoterapeutycznych:
o dynamicznego,
o humanistycznego,
o behawioralnego,
o poznawczego,
o systemowego.

Każdy z nich inaczej opisuje, na czym polega rozwój osobowości. W inny sposób definiuje i wyjaśnia przyczyny oraz źródła zaburzeń. Proponuje odrębne metody i narzędzia pomocy, leczenia.

Koncepcje należące do nurtu dynamicznego zakładają istnienie w osobowości mechanizmów o charakterze sił dynamicznych (popędy, potrzeby), które warunkują zachowanie się jednostki (Jakubik, 1996, s. 31). Prekursorem nurtu był Zygmunt Freud – twórca psychoanalizy. W ujęciu dynamicznym za funkcjonowanie osobowości, obok sił dynamicznych, odpowiada nieświadomość.

Świadomość odnosi się do teraźniejszości. Jest najmniejszą częścią życia psychicznego. Przedświadomość dotyczy tego, co znajduje się poza bezpośrednią świadomością, jest jednak możliwe do przypomnienia – uświadomienia, na przykład numer telefonu. Nieświadomość natomiast tworzą wyparte (bolesne lub zagrażające) wspomnienia, pragnienia, z których jednostka nie zdaje sobie sprawy. Determinują one jednak jej funkcjonowanie. Charakterystyczne dla dynamicznych koncepcji osobowości jest założenie psychicznego determinizmu. Twierdzi ono, że nic nie dzieje się przez przypadek – czynności, uczucia, myśli człowieka mają swoje wyjaśnienie w wewnętrznych, nieświadomych siłach.

Koncepcje osobowości nurtu dynamicznego czerpią również z modelu strukturalnego. Wyodrębnia on w psychice jednostki istnienie: id, ego i superego. Pierwsza struktura odpowiada za realizację popędów. Kieruje się zasadą przyjemności. Dąży do natychmiastowego zaspokojenia popędu. Nie odróżnia rzeczywistości obiektywnej od subiektywnej, obiektu od wyobrażeń na jego temat. Trzecią strukturę tworzą uwewnętrznione powinności, postawy moralne. To sumienie człowieka, które mówi mu, czego nie powinien robić i ego idealne, które informuje go, jaki powinien się stać. Strukturą pośredniczącą pomiędzy potrzebami id i nakazami superego jest ego. Odpowiada ona za radzenie sobie człowieka z rzeczywistością. Kieruje się zasadą rzeczywistości. Człowiek z jednej strony ma pragnienia i potrzeby, z drugiej strony doświadcza oczekiwań otoczenia. Jest to źródłem konfliktu. Konflikt zostaje zinternalizowany, czyli odbywa się w psychice pomiędzy komponentami osobowości. Wywołuje lęk. W ujęciu dynamicznym osobowość – charakter człowieka tworzy jego najczęstszy sposób radzenia sobie z lękiem, rozwiązywania wewnętrznych konfliktów.

Wyróżnić można lęk obiektywny, inaczej strach. Odnosi się on do zewnętrznych zagrożeń obecnych lub przyszłych. W tej sytuacji ego uruchamia mechanizmy zaradcze – czujność, unikanie. Innym jest lęk neurotyczny, gdzie id dąży do gratyfikacji – kateksji, a ego powstrzymuje się przed tym. Uruchamia to lęk bezprzedmiotowy, fobie, panikę. Lęk moralny wynika ze spotkania id, które dąży do gratyfikacji z powinnościami, wartościami i sumieniem superego. Prowadzi to do poczucia wstydu lub / i winy.

Osobowość w nurcie dynamicznym stosuje różne mechanizmy obronne, czyli sposoby radzenia sobie z lękiem (patrz tabela).

Opis mechanizmów obronnych
Mechanizm obronny Na czym polega – opis Przykład
Wyparcie Polega na usunięciu ze świadomości lub utrzymywaniu poza nią bolesnych lub budzących lęk neurotyczny (pomiędzy id i ego) myśli, wspomnień. Student zapomina o terminie egzaminu.

Zaprzeczanie Polega na udawaniu, że sytuacja zagrażająca lub wzbudzająca lęk nie istnieje. Jest to utrata kontaktu z rzeczywistością. Osoba uzależniona od nikotyny jest przekonana, że pomimo nałogu nie zachoruje na nowotwór.
Reakcja upozorowana Polega na wyrażaniu uczuć lub zachowań przeciwstawnych do odczuwanych rzeczywiście. Charakterystyczna jest przesadność w wyrażaniu. Ktoś wylewnie gratuluje komuś sukcesu, którego tak naprawdę mu zazdrości.
Projekcja Polega na przypisywaniu drugiej osobie własnych nieakceptowanych przez siebie impulsów, uczuć, myśli. Ktoś, kto nie potrafi osiągnąć celu wyraża rozczarowanie tym, że ktoś inny nie realizuje czegoś.
Przemieszczenie Polega na przeniesieniu swoich uczuć, zachowań, zainteresowań, które powszechnie uznaje się za nieodpowiednie z jednej osoby, rzeczy na drugą (dozwoloną). Córka, która nienawidzi matki wciąż darzy nienawiścią różne poznawane bliskie kobiety w swoim życiu.
Sublimacja Polega na przemieszczeniu celu popędowego na cel zgodny z wartościami społecznymi. Osoba z tendencjami sadystycznymi zostaje chirurgiem.
Izolacja Polega na oddzieleniu myśli (najczęściej agresywnych lub seksualnych) od towarzyszących im uczuć, które zostają stłumione. Oddzielenie ma za zadanie nie dopuścić do dokonania czynu. Energia do działania pochodzi od emocji Pozbawiona złości myśl o tym, by wyrządzić komuś bliskiemu krzywdę.
Intelektualizacja Polega na intelektualnym opracowaniu agresywnych lub seksualnych impulsów, co pozwala na odcięcie się od konfliktowych myśli, uczuć, cielesnych doznań. Mąż, który odczuwa niechęć do żony z pasją rozprawia o polityce.
Racjonalizacja Polega na używaniu usprawiedliwień dla nieakceptowanego zachowania lub niepowodzenia. Ktoś podkreśla korzyści zdrowotne z pieszych spacerów, po tym jak ukradziono mu samochód.
Anulowanie Polega na usunięciu czynu agresywnego w rytualny sposób poprzez wynagrodzenie go komuś. Jest odczuwany jako przymus, nie poddane się ocenom intelektualnym. Dyrektor nie rozwiązuje umowy o pracę ze źle pracującym pracownikiem, lecz przyznaje mu nagrodę.
Regresja Polega na powrocie, pod wpływem stresu, do zachowania z wcześniejszego okresu rozwojowego.
Identyfikacja Polega na powtarzaniu czynności (wobec innych), którym samemu się podlegało. Dziecko, któremu usunięto migdałki usuwa je lalce.
Identyfikacja projekcyjna Polega na relacji z osobą lub jej psychiczną reprezentacją, towarzyszy temu przypisywanie drugiej osobie w tej relacji własnych impulsów. Osoba, która jest zła na kogoś uważa, że ten ktoś jest na nią zły, jej zachowanie jest odpowiedzią na tę złość.
Introjekcja Polega na tym, że uczucia drugiej osoby (doświadczane jako dobre i złe) zostają uwewnętrznione i stają się częścią „Ja”.
(por. Drat-Ruszczak 2000/2001)

Mechanizmy obronne zniekształcają rzeczywistość. Kierują zachowaniem człowieka na poziomie nieświadomym. Ich celem jest redukcja lęku.

Poziom zaburzenia osobowości zależy od liczby, zakresu i częstości wykorzystywanych przez nią w codziennym funkcjonowaniu mechanizmów obronnych.

Terapia osobowości polega na zidentyfikowaniu i uświadomieniu stosowanych mechanizmów obronnych, zmotywowaniu pacjenta do adekwatnego odbioru rzeczywistości i dojrzałego radzenia sobie z problemami. Przedmiotem psychoterapii jest opór, przeniesienie. Psychoterapeuta identyfikuje i uświadamia (konfrontuje) pacjenta, jakie stosuje mechanizmy obronne. Odbywa się to przede wszystkimi na podstawie relacji z pacjentem, a także tematów rozmów, zgłaszanych problemów, sposobu w jaki są one przekazywane.

Do przedstawicieli kolejnego nurtu ? humanistycznego – należą między innymi: Rogers, Maslow, Perls. Humanistyczne koncepcje osobowości wyrażają przekonanie o potencjalnych pozytywnych możliwościach człowieka, które powinien realizować – rozpoznawać i urzeczywistniać. Niezwykle istotne znaczenie odgrywa otoczenie, które może hamować naturalny proces samorealizacji, przekazywać zniekształcony sposoby istnienia. Humaniści zwracają uwagę na pojęcie akceptacji. Jest ono kluczowe na drodze do samorealizacji jednostki. Rozwojowi człowieka, jego osobowości towarzyszy uniwersalna dla wszystkich potrzeba akceptacji. Kiedy człowiek otrzymuje warunkową akceptację jest akceptowany tylko wtedy, gdy spełnia kierowane doń oczekiwania – warunki. Prowadzi to do rozwoju warunkowej samoakceptacji. Człowiek zaczyna wartościować własne doświadczenia. W sytuacji, gdy nie odpowiadają one uwewnętrznionym warunkom następuje zniekształcenie doświadczeń. Dzięki uruchamianym przez człowieka mechanizmom selektywnej percepcji lub wypierania doświadczenia stają się zgodne z warunkami wartości. Rozwijająca się w tym kierunku osobowość staje się podatna na lęk i stosować musi mechanizmy obronne. Funkcjonujące w ten sposób osoby realizują role: „pana”, „poddanego” lub niedorosłego dziecka. Pierwszy kieruje wobec otoczenia wymagania, nakazy, powinności, drugi stara się wyżej wymienione realizować, dla trzeciego natomiast charakterystyczne jest udowadnianie swojej racji. Samoakceptacja i samorealizacja wymagają od człowieka pozostawania w kontakcie z własnym doświadczeniem. Określane jest ono jako figura – Gestalt. Oznacza ono skoncentrowanie się na świadomym doświadczaniu zdarzeń wewnętrznych i zewnętrznych tu i teraz, czyli w chwili obecnej. Jest to najważniejsze założenie humanistycznych koncepcji osobowości. Relacje osobowości ze światem nawiązywane są przez system sensoryczno – motoryczny. Odpowiada on za odczuwanie, świadomość własnego ciała i własnych potrzeb. Umożliwia ich realizację, czyli działanie. W przekształcaniu odczuć w działanie pośredniczą emocje. Zablokowanie odczuwania lub / i wyrażania emocji hamuje działanie. Nie uwolniona energia staje się źródłem chronicznego napięcia. Jednostka kieruje działanie przeciwko sobie – co określane jest jako implozja. Poprzedza ją impas.

Człowiek o zaburzonej osobowości akceptuje siebie warunkowo. Blokuje swoje odczuwanie lub / i wyrażanie emocji. Nie dąży do samorealizacji, kieruje energię przeciwko sobie. Przedmiotem psychoterapii jest skupienie uwagi na doświadczaniu – aktualnym odczuwaniu, wyrażaniu. Narzędziem terapeuty jest bezwarunkowa akceptacja pacjenta.

Następnym omawianym nurtem jest behariowalny. Skinner, Pawłow i inni behawioryści koncentrują uwagę na zachowaniu. W przeciwieństwie do myśli i uczuć, behavior jest sprawdzalny, ma jawną postać. Osobowość funkcjonuje w oparciu o skojarzenia z przeszłością. Zachowanie wynika z doświadczanych kar i nagród ze strony otoczenia. Jest reakcją wyuczoną. Jednostka uczy się określonych zachowań (reakcji) poprzez: warunkowanie klasyczne, warunkowanie instrumentalne (sprawcze) i modelowanie. Warunkowanie klasyczne to proces, w którym do czynienia mamy z bodźcem warunkowym, bodźcem bezwarunkowym i reakcją bezwarunkową. Początkowo neutralny bodziec – warunkowy, poprzez ciągłe występowanie w parze z bodźcem bezwarunkowym – wywołującym reakcję, osiąga zdolność wywoływania reakcji, która występowała na początku tylko wobec bodźca bezwarunkowego. Przykład: ktoś reaguje strachem słysząc huk, zaś zapalające się światło nie wywołuje u tej osoby reakcji. Powtarza się sytuacja, w której hukowi jednocześnie towarzyszy zapalające się światło. Osoba reaguje strachem. Po pewnym czasie osoba reaguje strachem tylko wówczas, gdy widzi zapalające się światło.

Warunkowanie instrumentalne to proces, w którym do czynienia mamy z bodźcem różnicującym, reakcją instrumentalną i bodźcem wzmacniającym. Bodźcem różnicującym, inaczej dyskryminacyjnym jest sygnał – zapowiedź określonego zachowania. Reakcją instrumentalną jest konkretne zachowanie człowieka następujące pod wpływem bodźca różnicującego. Bodziec wzmacniający (pozytywny lub negatywny) to zdarzenie – doświadczenie następujące w wyniku reakcji instrumentalnej. Zmniejsza lub zwiększa ono prawdopodobieństwo powtórzenia, jej powtórnego wystąpienia. Przykład: ktoś czuje zapach ryby. Zapach jest bodźcem różnicującym, który prowadzi do reakcji instrumentalnej – konsumpcji. Doświadczenie smacznego posiłku jest bodźcem wzmacniającym – pozytywnym. Dana osoba prawdopodobnie w przyszłości będzie chciała zjeść rybę.

Modelowanie to proces, w którym do czynienia mamy z obserwowaniem i naśladowaniem zachowania innych osób. Przykład: ktoś, kto boi się psów, obserwuje zwierzę i widzi, że nie jest ono agresywne, przestaje w związku z tym doświadczać strach.

Niewłaściwe funkcjonowanie człowieka może być efektem uwarunkowania klasycznego, instrumentalnego i modelowania. Wymienione metody uczenia się mogą być jednocześnie świadomie wykorzystywane w celu wywołania zachowania, funkcjonowania pożądanego. Rola terapeuty sprowadza się do uważnej obserwacji zachowania jednostki, weryfikacji bodźców, które zachowanie wywołują i wprowadzenia bodźców nowych. Wśród stosowanych przez behawiorystów narzędzi wyodrębnia się: zanurzanie, systematyczną desensytyzację, wybiórcze wzmacnianie pozytywne, wybiórcze karanie, wygaszanie, uczenie się unikania.

Nurt poznawczy wyjaśnia, że funkcjonowanie człowieka wynika z przekonań, które ma o sobie samym i o świecie. Beck, Ellis i inni przedstawiciele twierdzą, iż rzeczywistość sama w sobie jest tak naprawdę neutralna, to człowiek nadaje jej znaczenie – opiniuje, wartościuje. Wpływa to na jego uczucia, emocje i ostatecznie na jego funkcjonowanie. Perspektywę poznawczą odzwierciedla myśl Marka Aureliusza: „Jeżeli cierpisz z powodu jakiejś rzeczy, to nie ta rzecz ci przeszkadza, lecz twój sąd o niej” (za: Drat-Ruszczak, 2001/2002). Determinujące znaczenie w zachowaniu człowieka odgrywają konstrukty poznawcze. Polegają one na porządkowaniu rzeczywistości w oparciu o wartościujące klasyfikacje, na przykład: silny – słaby, mądry – głupi. W ten sposób człowiek charakteryzuje przedmiot poznania, konstruuje własne doświadczenie, czyli nadaje mu sens. Poznawcze koncepcje osobowości, w przeciwieństwie do behawioryzmu, koncentrują się nie tylko na nieprzystosowanym zachowaniu, lecz również na wyobrażeniach. W przeciwieństwie do psychoanalizy zajmują się przeżyciami świadomymi. Nie odwołują się do mechanizmów obronnych.

Zaburzone funkcjonowanie człowieka wynika z negatywnych przekonań, oczekiwań i ocen. Terapeuta stara się zmodyfikować nie tylko obserwowalne zachowanie pacjenta, lecz przede wszystkim świat jego konstruktów poznawczych, nierzadko ukrytych. Modyfikacja zachowania jest środkiem, a nie celem terapii. Terapia opiera się na identyfikacji negatywnych przekonań i zastąpieniu ich pozytywnymi. Przykład: obserwowalne zachowanie to lęk przed egzaminem, ukryte przekonanie: „jestem beznadziejny”, zastąpienie: „jestem w porządku nawet wtedy, gdy nie zdaję egzaminu”.

Istotną rolę w rozwoju i funkcjonowaniu osobowości według podejścia systemowego odgrywa rodzina. Między innymi Satir zwraca uwagę, na rodzinę funkcjonującą jako system. Jego właściwości są czymś więcej, niż tylko sumą poszczególnych części – członków rodziny. W ramach tego systemu jego członkowie wzajemnie na siebie wpływają. Każdy system na swoje granice, które oddzielają go od otoczenia. Charakter granic wpływa na funkcjonowanie rodziny jako systemu, a także na rozwój i funkcjonowanie osobowości jako odrębnej jednostki. W systemie, gdzie dystans pomiędzy poszczególnymi członkami jest bardzo mały osobowość narażona jest na uwikłanie, nadmierne związanie. Natomiast w rodzinie, w które dominuje dystans jednostka doświadcza wyobcowania i alienacji.

Zaburzone zachowanie (symptom) danej osoby w rodzinie stabilizuje system. Jest przejawem procesów samoregulacji, dążeniem do odzyskania zachwianej równowagi w systemie. Może być wyjaśnione i zrozumiane tylko w kontekście systemu. Symptom sygnalizuje otoczeniu, że w systemie istnieje jakiś problem. Terapeuta zastanawia się nad funkcją symptomu w kontekście systemu. Szuka odpowiedzi na pytania: na co objaw pozwala innym członkom rodziny? Co musieliby zrobić, gdyby go nie było? Komu i co komunikuje osoba poprzez objaw? Dla rozwoju i funkcjonowania osobowości bardzo duże znaczenie odgrywa komunikacja w rodzinie. Dysfunkcja jest wtedy, gdy nadawca:
o nadgeneralizuje: „wszyscy, nikt, wszędzie (…)”,
o czyta w myślach: „To ci się tylko wydaje(…)”,
o jest przekonany, że inni podzielają jego odczucia, myśli, spostrzeżenia: „Jak możesz lubić oliwki?!(…)”,
o twierdzi, że to, co spostrzega lub ocenia nie zmieni się: „Ona już taka jest (…)”,
o sądzi, że istnieją tylko dwie możliwości: „Jesteś ze mną, albo przeciw mnie (…)”,
o uważa, że cechy ludzi lub przedmiotów należą do niego.

Przedstawiciele nurtu systemowego zwracają uwagę na interpersonalne implikacje komunikacji. Biorą pod uwagę zwłaszcza pragmatyczny jej aspekt. Przywiązują szczególną rolę kontekstowi i poziomowi niewerbalnemu wypowiedzi.

Podsumowując: rozwój i funkcjonowanie osobowości trudno opisać za pomocą jednej koncepcji. Człowiek jest nieświadomy, doświadcza lęków i próbuje radzić sobie z nimi. Potrzebuje akceptacji, dąży do samorealizacji. Jego zachowanie jest reakcją wyuczoną. Wynika również z przekonań, a także z faktu, że współtworzy i należy do systemu, jakim jest rodzina.

W kontekście omówionych koncepcji osobowości pragnę powrócić do pojęcia temperamentu. Współczesne badania wykazują jego funkcjonalne znaczenie. Określona konstelacja cech może wpływać na prawdopodobieństwo powstania zaburzeń. Temperament, moderując intensywność stresorów i stanu stresu w niesprzyjających (ekstremalnych) warunkach, stanowi czynnik ryzyka powstania zaburzeń i patologii (Strelau, 2000, s. 718). Jednak fakt, że różnice indywidualne zależą w określonym stopniu od czynnika genetycznego, nie przesądza o stałości zachowań. Strelau (2000, s. 680) zwraca uwagę, iż zachowanie człowieka zależy od specyficznej sytuacji, charakterystycznej dla jednostki osobowości, a także od interakcji pomiędzy nimi.
Bibliografia
o Drat-Ruszczak, K. (2000/2001). Szkoły i kierunki w psychologii klinicznej. Materiały dla studentów, SWPS.
o Hall, C.,S., Lindzey, G., Campbell, J., B. (2006). Teorie osobowości. Wydanie nowe. Warszawa: Państwowe Wydawnictwo Naukowe.
o Jakubik, A. (1999). Zaburzenia osobowości. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
o Oldham, J., M., Morris, B., L. (1997). Twój psychologiczny autoportret. Dlaczego czujesz, kochasz, myślisz, działasz właśnie tak? Wydawnictwo Jacek Santorski & Co.
o Strelau, J. (2000). 37. Różnice indywidualne: opis, determinanty i aspekt społeczny. 38. Temperament. W: J. Strelau (red.) Psychologia. Podręcznik akademicki. Tom 2. Psychologia ogólna (s. 653-719). Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.