Pytanie: Pani magister jak to możliwe, że mnie wciąż boli a lekarz stwierdza, że jestem zdrowa?
Zdarza się, że ktoś uskarża się na liczne dolegliwości fizyczne, bólowe a kolejne badania nie wykazują żadnych chorób.
Problem ten dotyka nie tylko bezpośrednio pacjenta ale także jego bliskich, lekarza pierwszego kontaktu oraz osób zajmujących się zawodowo pomaganiem. Hm, myślę sobie, że wymaga od pacjenta dużo cierpliwości, od rodziny jeszcze więcej zrozumienia, od lekarza rodzinnego nad wszystko empatii i taktu, a od terapeuty (bądź psychologa, czy psychiatry) dużego profesjonalizmu.

Pytanie: Czy to jest urojony ból, bądź urojone dolegliwości?
Należy zaznaczyć, że ból bądź inne dolegliwości mogą faktycznie może występować.

Pytanie: Na czym polegają takie dolegliwości?
Są to zaburzenia somatoformiczne. Wyodrębnia się je wśród licznych i zróżnicowanych skutków stresu.
Objawiają się skargami na dolegliwości fizyczne lub ułomności, które występują bez patologii organicznej. Pacjenci nie symulują objawów, nie próbują oszukiwać. Są głęboko przekonani, że coś jest nie tak z ich ciałem.
Wyodrębnia się cztery zasadnicze wzorce zaburzeń somatoformicznych.

Pytanie: Cztery wzorce zaburzeń somatoformicznych, jakie?
Pierwszym z nich są zaburzenia somatyzacyjne. To skargi o długotrwałym charakterze, które mają swój początek przed 30 rokiem życia. Zgłaszane choroby rzeczywiście występowały w życiu pacjenta. Diagnoza wg DSM – IV przedstawia listę objawów, z których wszystkie muszą być spełnione, aby rozpoznać zaburzenia somatyzacyjne:
– doświadczenie bólu lub dysfunkcji 4 różnych miejsc;
– doświadczenie 2 dysfunkcji (poza bólem) układu trawiennego;
– doświadczenie 1 dysfunkcji (poza bólem) o charakterze seksualnym;
– doświadczenie 1 dysfunkcji (poza bólem) układu neurologicznego (symptomy wskazujące na uszkodzenie sensoryczne lub motoryczne).
Zaburzenia somatyzacyjne kiedyś nazywane były zespołem Briqueta (francuski lekarz, który pierwszy je opisał). Występują 10 razy częściej u kobiet, niż mężczyzn, u ok. 2% chorych trwają przez całe życie. Mimo rozpowszechnienia brak jasnego obrazu co do etiologii oraz rozwoju choroby. Istnieją dowody na powiązanie zaburzeń somatoformicznych z antyspołecznym zaburzeniem osobowości, również na genetyczne podłoże. Przypuszcza się, że ta sama predyspozycja prowadzi do antyspołecznych zachowań u mężczyzn i somatyzacji u kobiet. Ponadto zaburzenia somatyzacyjne występują częściej w niższej klasie społeczno – ekonomicznej.

Kolejnym jest hipochondria. Hipochondria i somatyzacja są bardzo podobne, czasem trudne do jednoznacznego rozróżnienia. Hipochondria występuje po 30 roku życia. Chory nie koncentruje się na konkretnej grupie objawów, lecz myśli o chorobie. Nadmiernie troszczy się o stan zdrowia. Ma irracjonalny lęk przed chorobą, jednak nie tak silny jakiego można, by oczekiwać przy faktycznym istnieniu choroby (…). Pacjenci hipochondryczni w kontakcie z fachowcem mają trudności z precyzyjnym opisem objawów. Charakterystyczna dla nich jest swoista gotowość do odczuwania objawów. Hipochondryk czyta dużo literatury medycznej. Ze względu na ograniczoną wiedzę n/t patologii wiążą się z tym dziwne, oryginalne diagnozy. Pacjent choruje na nowe, „modne” choroby, o których dopiero co przeczytał lub o których właśnie usłyszał (…). Jego skargi nie noszą cech urojeń, np. gnicie od środka, wysychanie płuc. Nie stwierdza się zakłóceń funkcji motorycznych, sensorycznych, trzewnych. Hipochondria to swoisty „wzorzec” komunikowania psychicznych zmartwień poprzez chorobę somatyczną. Lekarz, który nie ma tej świadomości doświadcza frustracji, zniecierpliwienia, czym w sposób niezamierzony może podtrzymywać a nawet wspierać lęki pacjenta.
Hipochondryk komunikuje otoczeniu, że:
– zasługuje na więcej uwagi i troski;
– nie można od niego oczekiwać tego, co od człowieka zdrowego.
Hipochondrycy często spełniają kryteria innych diagnoz psychiatrycznych z osi I. Często w dzieciństwie doświadczyli licznych urazów. Warto uwagi jest to, że często chorowali i opuszczali np. lekcje w wieku szkolnym, co może być przejawem wcześnie opanowanego wzorca.

Następnie wyodrębnia się zaburzenia bólowe. To skargi na ból na tyle długo trwający i ostry, by spowodować zagrożenie dla życia, przy braku obiektywnych cech patologii medycznej. DSM – IV wyodrębnia poddiagnozy:
· zaburzenia bólowe powiązane z czynnikami psychologicznymi, gdzie stan somatyczny może być przyczyną bólu w minimalnym stopniu;
· zaburzenia bólowe powiązane z czynnikami psychologicznymi, gdzie ból ma uzasadnienie w stanie somatycznym, ale jego natężenie wykracza poza zwykłe, adekwatne.
Ze względu na subiektywny i prywatny charakter bólu, którego rzeczywistego natężenia nie możemy zmierzyć, w sytuacjach klinicznych często formułowane są wnioski, że pacjent udaje lub wyolbrzymia. Zaburzenia bólowe często występują u pacjentów psychiatrycznych. Stopień odczuwania intensywności bólu zależy także od aktualnie doświadczanego poziomu stresu. Osoby z psychogennym zaburzeniem bólowym obierają style życia inwalidy. Ze względu na m.in. przewlekłe przyjmowanie leków, wymuszenia zabiegów chirurgicznych, wielu z nich rzeczywiście staje się inwalidami.

Ostatnim wzorcem zaburzeń somatoformicznych są zaburzenia konwersyjne. W przypadku uprzednio omawianych typów – wzorców samotoformicznych, dla których charakterystyczną cechą były skargi, tutaj objawy uszkodzenia fizycznego bądź utraty kontroli, pomimo braku organicznej patologii, faktycznie występują.
Zaburzenia konwersyjne określane są też jako pseudoneurologiczne, ponieważ swoim obrazem często przypominają zaburzenia neurologiczne.

Kiedy zaburzenia konwersyjne określane były jako histeria, od greckiego słowa macica. Hipokrates twierdził, że spowodowane są sfrustrowaną, wędrującą macicą. Freud wprowadził termin histerii konwersyjnej, która jest wyrazem nieświadomego konfliktu wewnętrznego, stłumionej seksualnej energii.

Pytanie: A współcześnie?
Współcześnie interpretuje się, że objawy fizyczne służą usprawiedliwieniu dla ucieczki od nietolerowanej sytuacji stresowej lub uniknięcia jej bez odpowiedzialności. Chory ma wtórny zysk – czerpie dodatkowe korzyści z objawu. Neutralizują one wewnątrzpsychiczny konflikt. Przykładem mogą być żołnierze na wojnie, którzy dzięki paraliżowi nóg mogli bez konsekwencji sądu wojennego i etykietki tchórza uniknąć walki.

Współcześnie obserwuje się spadek zachorowań na zaburzenia konwersyjne. Stanowią one zaledwie 1-3 % wszystkich zaburzeń psychicznych. Ze względu na rosnącą świadomość społeczną zaburzenie te traci swoją funkcję obronną. Nie wierzy się w tego typu zaburzenie.

W obrazie klinicznym zaburzeń konwersyjnych wyodrębnia się 3 kategorie objawów:
– objawy sensoryczne:
odnoszą się do zmysłów, przy czym objawy są powiązane z zadaniami jakie pacjent ma do wykonania, np. nocni oblatywacze cierpieli tylko na nocną ślepotę. Nie wiadomo, czy pacjent rzeczywiście nie widzi, nie słyszy, czy odbiera informacje przez zmysły, ale są one wymazywane ze świadomości. Do tej drugiej hipotezy przyczyniają się badania: niewidome histerycznie osoby rzadko wchodzą w ryzykowne dla siebie sytuacje, a zahipnotyzowane osoby ominą przedmiot zasugerowane jako niewidoczny.

Najpopularniejsze formy zaburzeń konwersyjnych:
– anestezja: zanik wrażliwości czucia;
– hipestezja: częściowy zanik wrażliwości;
– hiperstezja: nadwrażliwość;
– analgezja: brak czucia bólu;
– parestezja: niezwykłe odczucia: łaskotanie, gorąco.
– objawy motoryczne:
Wyodrębnia się następujące formy:
– afonia: można mówić tylko szeptem (pacjent kaszle w normalny sposób, choć nie powinien przy faktycznym laryngologicznym paraliżu), popularna forma przy wstrząsie emocjonalnym;
– mutyzm: w ogóle nie można mówić;
– konwulsje: podobne do epileptycznych, ale źrenice poprawnie odbijają światło, zachowana jest kontrola procesu wydalania;
– astazja – abazja: osoba kontroluje ruchy nóg przy siadaniu, kładzeniu się, ale z trudem stoi i chodzi;
– konwersja paralityczna: selektywnie ograniczona do 1 ręki lub nogi;
– skurcz pisarski: pacjent nie może pisać, ale może tymi samymi mięśniami np. grać w karty;
– drżenie;
– tiki;
– i in.
– objawy trzewne:

Są niewyjaśnione zmianami w funkcjonowaniu organizmu, np. objawy ciąży (ciąża urojona), gdzie występują: zatrzymanie menstruacji, powiększenie piersi, brzucha, nawet poranne nudności; np. objawy gruźlicy: kaszel, utrata wagi, gorączka i pocenie nocne.

Pytanie: Mam wrażenie, że tylko pozornie łatwo zdiagnozować zaburzenia somatyzacyjne. Jak je odróżnić od innych faktycznych schorzeń ciała, od symulowania? Zdaje się, że można tu popełnić zasadnicze błędy?
Aby odróżnić zaburzenia konwersyjne od faktycznych schorzeń somatycznych, warto zwrócić uwagę na to, że w zaburzeniach konwersyjnych pacjent jest obojętny, nie wykazuje niepokoju, lęku właściwego dla np. paraliżu (nie powinien to być jednak jedyny wyznacznik, obojętność charakteryzują również patologie organiczne) ponadto dysfunkcja ma selektywny charakter, przy narkozie, czy hipnozie, sugestii terapeuty objawy można usunąć.
Aby odróżnić zaburzenia konwersyjne od symulowania i zaburzenia pozorowanego, warto zwrócić uwagę na to, że czasem ludzie celowo i świadomie udają ułomność lub chorobę. Symulowanie ma na celu osiągnięcie konkretnych zysków. Zaburzenie pozorowane odnosi się do korzyści z roli chorego, który zyskuje troskę, uwagę personelu medycznego Pacjenci często ukradkiem zmieniają własny stan fizjologiczny, np. przyjmując leki. Zaburzenie pozorowane określane bywa również jako: zespół Munchausena, uzależnienie szpitalne, uzależnienie wielochirurgiczne oraz zespół zawodowego pacjenta.
Pacjenci z zaburzeniem konwersyjnym są wyraźnie naiwni, dramatyczni, bardziej interesują ich objawy i chętniej rozmawiają o nich szczegółowo. Jeśli wykaże im się niekonsekwencję nie przejmują się tym. Odwrotnie do osób symulujących – które są defensywne, wymijające, unikają rozmów o objawach, by ich nie zdemaskować, niechętnie poddają się badaniom.
W rozwoju zaburzeń konwersyjnych pojawiają się kolejno:
– chęć ucieczki od nieprzyjemnej sytuacji;
– tłumione pragnienie zachorowania;
– objawy somatyczne, w przypadku dodatkowego lub długoterminowego stresu.
Najczęstszym motywem, podstawowym wzorcem motywacyjnym jest uniknięcie lub zredukowanie stresu. Zdarza się że również poczucie winy i powinność ukarania się, np. paraliż ręki po uderzeniu nią ojca (…). W przypadku zaburzeń konwersyjnych problem emocjonalny zamieniony zostaje w „ratujący twarz” problem somatyczny. Tendencja podtrzymywana jest przez wzmocnienia wynikające z ułomności, np. zwolnienie, współczucie, troska. Najczęściej osoba chora nie dostrzega związku między objawami a sytuacją stresową. Objawy mogą nakładać się na wcześniej przebyte, zaobserwowane lub istniejące schorzenia somatyczne.
a także:
e. nieokreślone zaburzenia somatoformiczne:
Mamy niewystarczające natężenie lub jasność, aby spełniało kryteria określonego zaburzenia;
f. zaburzenia obrazu ciała:
Objawia się wyobrażonym defektem we własnym wyglądzie.
Warto kierować pacjenta do drugiego kolegi. Nie jest to wyrazem braku kompetencji, wręcz odwrotnie dużego profesjonalizmu. Dobrze byłoby, aby diagnoza była skonsultowana, postawiona przez kilku lekarzy, psychologów.

Pytanie: Jakie są przyczyny zaburzeń somatoformicznych?
Już trochę o tym powiedziałam. Warto wspomnieć o czynnikach genetycznych. Nie jest sprecyzowana rola/udział czynników organicznych i genetycznych. Warte uwagi jest to, ze objawy dotyczące układu nerwowego i mięśniowo-szkieletowego umiejscowione są po lewej stronie ciała, która jest kontrolowana przez prawą półkulę. Angażuje ona niewerbalne procesy psychiczne. Zachowania somatoformiczne w tym kontekście interpretować można jako swoistą formę niewerbalnej komunikacji pacjenta z otoczeniem, pantomimę sygnalizującą mimowolną niezdolność do pełnienia obowiązków.
Co do przyczyn psychospołecznych somatyzujący pacjenci wykazują wzorzec negatywnej emocjonalności kojarzonej z neurotycznością. Interpretuje się również, że zaburzenia somatoformiczne są powiązane z nadużyciami w dzieciństwie. Na zaburzenia somatoformiczne chorują też pacjenci niezdolni do komunikowania osobistych problemów innym bezpośrednim jezykiem. Koncentrują się zwykle na odczuciach cielesnych. To aleksytymicy, termin aleksytymia oznacza dosłownie niemówienie o uczuciach. Zaburzeniom somatoformicznym towarzyszą często inne zaburzenia psychiczne, głównie depresyjno – lękowe. Histroniczna (dawniej histeryczna) osobowość wbrew pozorom nie jest powiązana z zaburzeniem konwersyjnym.
Występowaniu zaburzeń somatoformicznych sprzyjać może też typ kultury (czynnik społeczno – kulturowy), gdzie nie wyraża się bezpośrednio emocji, np. Chiny, tam szeroko strosuje się termin neurastenia. Pojawiają się wzorce somatyzujące. Warto jednak zwrócić uwagę, że zaburzenia somatoformiczne nie są tożsame z zespołem chronicznego zmęczenia.

Pytanie: Na czym w takim razie polegać powinno leczenie, terapia?
Nie zaleca się farmakologicznych interwencji. Ewentualnie, kiedy nie ma innej możliwości, pomocne mogą okazać się leki uspokajające, przeciwdepresyjne. Nie usuwają one jednak trwale objawów, a niosą ryzyko uzależnienia. Najlepszym leczeniem może okazać się paradoksalnie jego brak. Poza zaburzeniem konwersyjnym i zaburzeniem bólowym prognozy na pełne wyleczenie zaburzeń somatoformicznych nie są optymistyczne. Korzystne efekty w eliminowaniu wtórnych zysków dają terapie behawioralne, behawioralno – poznawcze.

Pytanie: Czy może zdarzyć się, że somatyzacja została zdiagnozowana pochopnie, że jednak za objawami stoi dysfunkcja lub choroba ciała?
Oczywiście. Wsparcie i formy psychoterapii mogą okazać się potrzebne również w tej sytuacji.
Nie należy pochopnie interpretować tła psychogennego. To również zadanie dla psychologa, psychoterapeuty, czy psychiatry.

Pytanie: Jak może osoba niezwiązana profesjonalnie z pomaganiem pomóc takiemu człowiekowi?
Często kryją się za takimi bólami, dolegliwościami duże rany duszy, tym bardziej krzywdzące będą komentarze z ukrytą oceną i dezaprobatą. Warto zwrócić taktownie uwagę w stronę przeżyć, okazać zainteresowanie w sferze problemów życiowych pacjenta. Jeśli na to nie pozwala bezpośrednio i życzliwie zakomunikować mu gotowość do wysłuchania. Czasem trzeba pomóc przełamać lęk przed poradnią zdrowia psychicznego, czy gabinetem psychologa, terapeuty.

Pytanie: A może dobrym sposobem jest ignorancja objawów?
Zaburzeń somatoformicznych, nawet w obliczu bladych, słabych objawów, nie należy w żadnym przypadku bagatelizować. Może to niebezpiecznie wzmocnić niedobry, destrukcyjny mechanizm funkcjonowania jednostki, a w przyszłości, za kilka lat narazić ją na poważniejsze problemy emocjonalne.

WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE,
A.Aleksińska [psychologia, psychoterapia]

Literatura:
R.,C., Carson, J., N., Butcher, S., Mineka. Psychologia zaburzeń